Genou traumatique : Quand s’inquiéter et quand consulter ?

Les signes de gravité

Un traumatisme grave du genou correspond soit à une rupture ligamentaire (entorse grave, rupture LCA), soit à une lésion méniscale, soit à une luxation de rotule qui s’est spontanément réduite, ou soit encore à une fracture. Les signes qui doivent alerter sont :

• Mécanisme de l’accident : un traumatisme en torsion du genou est potentiellement plus grave qu’un choc direct sur le genou (souvent simple contusion). Un mouvement de torsion brutale sur un changement de direction au handball, une mauvaise réception au basket ou un tacle au football sont par exemple est très suspect de rupture du LCA.
• Sensation de craquement: au moment de l’accident, la douleur brutale peut s’accompagner d’une sensation de « lachage » dans le genou. Cela peut correspondre à la rupture notamment du ligament croisé antérieur dans le genou.
• L’impotence fonctionnelle qui suit le traumatisme : on ne peut poser le pied par terre du fait des douleurs ou parce que l’on ressent une impression de genou qui « ne tient pas », voir on ne peut pas se relever.
• Hémarthrose: Le blessé présente un gros genou dans les suites immédiates du traumatisme. Cela signe la présence de sang dans le genou (hémarthrose) et donc une lésion grave (fracture, rupture ligamentaire notamment du LCA, luxation de rotule spontanément réduite ou encore lésion d’un ménisque).

  Une IRM doit être réalisée devant la présence d’une hémarthrose avec des radiographies standards qui ne montrent pas de fracture.

   

  Il arrive que le diagnostic ne soit pas fait dans les suites de l’accident et que l’accident n’ai été qualifié que de « petite entorse ». Certains symptômes doivent alors alerter et faire suspecter une lésion plus grave passée inaperçue (surtout une lésion du LCA), notamment chez les patients jeunes:

• sensation d’instabilité du genou : il s’agit du symptôme le plus suspect d’une atteinte des ligaments croisés (du LCA): « je sens mon genou qui se déboite », « je sens mon genou qui craque », « mon genou part ». Il est ressenti surtout au moment de la reprise des sports pivots contacts mais aussi parfois sur un simple changement de direction à la marche.
• douleurs de genou: ce symptôme est peu spécifique. Si la douleur perdure dans le temps et qu’il existe une notion de traumatisme avec gonflement et torsion de genou, il faut consulter un orthopédiste.
• gonflement du genou: il peut exister un gonflement surtout à l’effort, lors de la pratique d’activités sportives. Il s’agit d’un épanchement « mécanique » qui traduit une souffrance mécanique de genou. Une consultation est nécessaire.

Quoi faire en urgence?Quand consulter ?

Pas de signe de gravité:

 

S’il n’y a pas de signes de gravité retrouvé (chute directe sur le genou, pas d’hémarthrose, pas de grosse douleur, appui possible sur la jambe traumatisée) il s’agit probablement d’une simple contusion: Repos, glace et antalgiques simples quelques jours seront suffisants. L’attelle n’est pas utile. Il faut éventuellement lui préférer les béquilles quelques jours avec un appui progressif. Cela permet de garder un déroulé du pas correct et d’éviter de voir d’autres douleurs liées à une immobilisation prolongée apparaître. Si la douleur dure plus d’une semaine sans diminuer il est conseillé de consulter malgré tout de principe.

 

Particularité chez l’enfant : les chutes sur le genou sont fréquentes dans les cours d’école. Il s’agit le plus souvent de contusions simples de la rotule ou de la partie haute du tibia au moment du choc sur le sol. L’évolution est le plus souvent favorable en quelques jours avec les mêmes principes de traitement symptomatique (glace, repos sportif quelques jours, éventuellement béquilles avec appui). Parfois la douleur suite au choc est telle que l’enfant se « réfugie » dans une position de « confort » notamment en extension. Le genou se retrouve ainsi « bloqué jambe tendue» et ne peut plus le plier. Ce blocage est lié à la contraction reflexe du muscle de la cuisse (quadriceps) en réponse à la douleur. A partir du moment ou le genou n’est pas gonflé, il faut savoir rassurer l’enfant pour qu’il se détente progressivement au fil des jours. En aucun cas ce type de blocage est lié à un problème méniscal.

Le traitement associe :

• Marcher en appuyant sur la jambe blessée avec des béquilles. S’il ressent des douleurs il faut lui demander au moins de poser le pied par terre, et d’appuyer de plus en plus au fil des jours. Il faut surtout éviter l’attelle qui ne fera qu’aggraver la situation.
• Lui demander de plier progressivement le genou en se mettant sur le ventre. Ainsi pour plier le genou il est inconsciamment obliger de contracter les muscles derrière la cuisse, ce qui oblige naturellement le muscle devant la cuisse à se détendre.
• Rassurer beaucoup l’enfant, lui donner du Paracetamol au besoin.
• Il peut également être proposé à l’enfant d’aller à la piscine et de marcher dans l’eau. Cela aide souvent de débloquer la situation.

Si le problème dure plus d’une semaine il faut consulter un médecin pour bien expliquer à l’enfant le problème et éventuellement prescrire quelques séances de rééducation pour «aider à « déverrouiller » le genou de cette contracture musculaire réflexe. Il ne faut pas trop attendre pour consulter car plus le problème dure plus on risque de voir apparaître d’autres douleurs liées à la contraction permanente du quadriceps.

 

Présence de signes de gravité

 

En cas de signes de gravité (impotence fonctionnelle, hémarthrose) : cela signe une atteinte potentiellement grave du genou : fracture, rupture LCA, lésion méniscale ou instabilité de la rotule.

Le genou est glacé et une attelle mise en place dès que possible à titre antalgique. Il faut consulter votre médecin ou un médecin urgentiste qui fera un examen clinique et surtout prescrira une radiographie pour rechercher une fracture qui nécessiterait une prise en charge chirurgicale rapide dans les 48-72h. Il peut s’agir d’une fracture articulaire du tibia ou du fémur par exemple ou encore de la rotule. Il peut aussi s’agir d’un arrachement du pied du LCA (fracture des épines tibiales (cf chap fracture épines tibiales).

 

Si aucune fracture n’est retrouvée il est difficile de faire à un stade aïgu le diagnostic d’une lésion notamment du LCA du fait du gonflement et des douleurs. En pratique:

• Un RDV avec un orthopédiste spécialisé dans le domaine de la chirurgie du sport du genou est nécessaire dans les 15 jours et une IRM sera souvent prescrite (rapidement si nécessaire). La consultation spécialisée permettra déjà le plus souvent de faire le diagnostic de rupture du LCA ou d’un autre ligament ou d’un problème d’instabilité de rotule. L’IRM aura surtout un intérêt pour faire le bilan méniscal.
• L’appui est autorisé, soulagé par des béquilles si besoin 8 à 15 jours.
• L’attelle peut être conservée à titre antalgique.
• Il faut continuer à glacer le genou pour limiter le gonflement.