Lésion méniscale traumatique

Lésion méniscale traumatique

Je dois me faire opérer du ménisque

 

L’articulation du genou contient 2 ménisques, interne et externe, qui sont des fibrocartilages en forme de croissant aux fonctions primordiales pour le genou: ils ont, par leur forme et leur souplesse, un rôle d’amortisseur entre le tibia et le fémur protégeant ainsi le cartilage de l’usure prématurée. Ils ont également un rôle important dans la stabilité du genou en fonctionnant en synergie avec le ligament croisé antérieur (LCA) notamment. Les 2 ménisques sont épais à leur périphérie (on parle de mur méniscal) et fins sur leur versant central (on parle de bord libre). Le ménisque externe est plus volumineux et plus mobile que le ménisque interne. Les ménisques sont soumis à des contraintes importantes qui parfois peuvent conduire à des déchirures notamment après un traumatisme sportif. Les ménisques ont des capacités cicatricielles spontanées mais certaines lésions peuvent parfois nécessiter une réparation chirurgicale: suture sous arthroscopie.

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Sommaire

Lésion méniscale traumatique Description de la pathologie

Il faut distinguer 3 types de lésions méniscales:

  • Les lésions méniscales malformatives: ici le ménisque n’a pas une forme et/ou des attaches normales (ménisque discoïde, ménisque hypermobile). lien vers ménisque discoide type pour en savoir +
  • Les lésions méniscales dégénératives, en rapport usure progressive du genou qui survient avec l’âge (à partir de 40-50 ans en moyenne) et qui signe le début de la maladie arthrosique, pathologie non traitée ici.
  • Les lésions méniscales traumatiques pures qui surviennent sur des sujets jeunes (moins de 35-40 ans), sujet discuté ici. Les lésions méniscales  peuvent être isolées. Pour autant, et notamment dans le domaine sportif chez les sujets jeunes (enfants et adolescents) les lésions méniscales sont souvent associées à une lésion du Ligament croisé Antérieur (LCA). Hors une lésion méniscale ne pourra cicatriser (naturellement ou après suture chirurgicale sous arthroscopie) que sur un genou stable ou stabilisé par reconstruction combiné du LCA.

 

Les lésions méniscales traumatiques surviennent chez des sujets jeunes (enfant, adolescent, adulte jeune) suite à un traumatisme sportif le plus souvent, plus ou moins violent. Ils feront l’objet autant que possible d’une réparation méniscale pour conserver le capital méniscal du genou afin de le préserver le plus possible de la maladie arthrosique. Une lésion du LCA associée doit être dépistée et traitée (ligamentoplastie) en même temps que la lésion méniscale pour que celle-ci cicatrise.

 

Différents types de lésions

 

On définit les lésions suivant leur localisation plus ou moins proche de la périphérie du ménisque (mur méniscal) et suivant leur aspect et orientation. Cela permet d’évaluer les chance de succès de la réparation méniscale. Il est évident également que plus on intervient tôt, plus les chances de guérison sont bonnes.

  •  Localisation de la lésion par rapport au mur méniscal: plus la lésion est périphérique et concerne la partie épaisse du ménisque plus les chances de cicatrisation sont bonnes.
  • Aspect et orientation de la lésion : les lésions longitudinales verticales ( qui peuvent évoluer en lésions en anse de seau) et les lésions des racines méniscales sont plus favorables à une cicatrisation que les lésions radiaires, horizontales ou complexes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lésion méniscale traumatique Diagnostic clinique & examen

Interrogatoire

L’interrogatoire peut déjà orienter le diagnostic:

  • Antécédents de rupture du LCA opéré ou non.
  • Douleur du genou sur un des côtés interne ou externe, associée plus ou moins à des gonflements intermittents. Ces douleurs sont pour autant peu spécifiques.
  • traumatisme du genou violent en torsion faisant suspecter une atteinte combinée LCA et ménisque. (Genou traumatique, quand consulter)
  • blocage de genou intermittent ou persistant: « flessum du genou »: le genou ne peut pas se tendre complètement: cela traduit une lésion méniscale en « anse de seau »: une languette de ménisque se loge à l’avant du genou et bloque l’extension. sur un genou stable (sans lésion ligamentaire associée) ou sur un genou instable  (instabilité aïgue ou chronique en rapport avec une rupture du LCA). Ces lésions

 

Examen clinique

Il faut à la fois rechercher des signes « méniscaux » et des signes « ligamentaires » associés faisant craindre l’association ménisque-LCA, surtout chez les sujets jeunes et surtout si le patient évoque un traumatisme ancien étiqueté entorse mais non documentée avec dans les suites des épisodes d’instabilité: la patient a probablement présenté initialement une rupture du LCA et les épisodes d’instabilité secondaire ont induit des lésions méniscales.

  • La constatation d’un genou qui ne tend pas parfaitement bien (flessum) évoque un ménisque déchiré et déplacé à l’avant du genou (luxation du ménisque en anse de seau). Cette situation impose une consultation spécialisée et la réalisation d’une IRM dans les 10 jours pour programmer vite une intervention afin d’optimiser les chances de cicatrisation après réparation chirurgicale.
  • la palpation recherche une douleur à la palpation du ménisque au niveau des interlignes articulaires (jonction fémur et tibia sur les côtés interne et externe du genou)  Cet examen palpatoire est sensibilisé par la mise en compression du ménisque.
  • recherche d’une laxité antérieure anormale évoquant une rupture associée du LCA (Rupture LCA et rupture LCA chez l’enfant)

 

particularité chez l’enfant l’examen méniscal est très pauvre chez l’enfant et l’adolescent: l’absence de douleur n’élimine pas une lésion méniscale et on peut voir d’authentiques lésion en anse de seau sans que le genou soit bloqué. Elles sont souvent associées à une rupture du LCA. La notion de blocages intermittents, de gonflements intermittents, d’antécédents d’entorse du genou, d’épisodes d’instabilité doit conduire à une exploration IRM.

 

Examens complémentaires

Lorsqu’une lésion méniscale est suspectée, une IRM est demandée. Cet examen est très sensible et permet de préciser l’existence ou non d’une lésion méniscale et d’évaluer l’état ligamentaire également. La lésion est décrite: localisation (sur le ménisque), type et étendue. Il sera souvent nécessaire alors d’envisager une chirurgie.

 

fausse lésion méniscale: filet vasculaire

véritable lésion verticale d’un menisque

PARTICULARITE CHEZ L’ENFANT:

L’IRM est délicate à interpréter sur le plan méniscal: la présence de vaisseaux dans le ménisque (qui ont disparu chez l’adulte) peut être interprétée à tort comme une lésion méniscale.

   

 

Parfois un « arthroscanner »  pourra être demandé en complément de l’IRM dans le cadre de certaines lésions très spécifiques ou pour des patients qui ont bénéficié d’une réparation méniscale mis qui gardent des douleurs: il s’agit d’un scanner associé à l’injection dans le genou d’un produit radioopaque qui pourra s’insinuer dans tous les recoins du genou et notamment dans une lésion méniscale qui n’aurait pas cicatrisé. l’arthroscanner permet alors de préciser la persistance d’une lésion ou non, beaucoup mieux qu’une IRM.

Lésion méniscale traumatique Traitements

Dans la grande majorité des cas le traitement des lésions méniscales sera chirurgical. Seules les petites lésions jugées stables (moins de 1 cm sur l’IRM) et sans lésion associée ligamentaire notamment du LCA pourront être traitées de manière fonctionnelles sans chirurgie. Le patient est alors dispensé d’activités sportives en charge (sports autres que vélo et natation) pendant 3 mois et un contrôle IRM est réalisé pour contrôler la bonne évolution cicatricielle.

Dans les autres situations une chirurgie sous arthroscopie sera indiquée.

Principes du concept d’épargne méniscale

Le traitement chirurgical aura pour objectif le plus possible de réparer la lésion du ménisque afin de restaurer une anatomie et par conséquent une fonction méniscale la meilleure possible et protéger ainsi le genou de l’usure à long terme.

Ainsi tout geste visant à retirer du ménisque (meniscectomie) sera évité tant que faire se peut. Si ce geste de meniscectomie doit être réalisé il sera le plus économique possible. Parfois on peut être amener à réparer une partie de la lésion et enlever une autre partie qui est trop abîmée.

Suturer une lésion méniscale plutôt que retirer une partie du ménisque est un geste techniquement plus difficile qui expose le patient à plus de complications potentielles (douleurs, échec de la suture, augmentation des délais de reprise des sports). Pour autant, conserver au maximum  le ménisque doit rester l’objectif premier. Si un ménisque est réparé, il existe un risque d’échec de la suture, obligeant à réintervenir. On constate alors qu’une partie de la lésion a cicatrisé et on retire finalement moins de ménisque que ce qui aurait été retiré la première fois si un geste isolé de méniscectomie avait été fait. Il faut donc finalement savoir prendre le risque de l’échec.

 

Principes techniques suture méniscale

Le geste opératoire se pratique sous arthroscopie et peut durer de 15 min à parfois 1 heure en fonction de la sévérité des lésions. Dans un premier temps, après avoir fait un bilan lésionnel complet, la lésion est avivée à l’aide d’une « râpe » arthroscopique manuelle ou motorisée (Shaver). Il est important que les berges de la lésions saignent pour espérer une cicatrisation de la lésion. Des points de suture sont ensuite réalisés régulièrement le long de la lésion jusqu’à ce que celle ci ne soit plus mobile au « palpeur » arthroscopique. Il existe différents types d’instruments qui permettent de faire des points de suture ce qui peut obliger à faire des cicatrices supplémentaires pour faire le noeud du point sous la peau. Les points sont réalisés avec des fils lentement ou non résorbables.

 techniques de suture méniscale

 

 

Lésion méniscale traumatique Résultats de la prise en charge

Le délai de cicatrisation d’un ménisque suturé est de 6 mois ce qui explique que la reprise de sports en charge (autres que vélo et natation) se fait à 6 mois en moyenne.

Les sutures méniscales donnent globalement de très bons résultats. Ceci est logique chez les enfants car les ménisques avant l’âge de 11 ans sont mieux vascularisés. Ils ont donc un meilleur pouvoir cicatriciel. Ainsi chez l’enfant et l’adolescent la suture méniscale est presque toujours tentée, quitte à devoir parfois réintervenir. Les lésions verticales longitudinales  (les plus fréquentes) récentes donnent les meilleurs résultats. Il est recommandé également chez l’adulte actif , devant une lésion traumatique pure, de tenter une réparation méniscale si la lésion s’y prête. Les enjeux et risques sont bien expliqués au patient.

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