Rupture du ligament croisé antérieur

Ligament croisé antérieur

 

Les ruptures du LCA sont très fréquentes chez les sportifs.Il s’agit d’une blessure grave du genou dont la prise en charge doit répondre à plusieurs objectifs:

  • Objectif médical: protéger le genou de l’usure prématurée (arthrose)

 

  • Objectif sportif: reprendre son activité sportive au meilleur niveau possible et avec un minimum de risque de nouvelle blessure.

 

  • Objectif scolaire / professionnel: pouvoir reprendre sa scolarité ou son activité professionnelle le plus rapidement possible.

 

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Sommaire

Rupture du ligament croisé antérieur Description de la pathologie

L’articulation du Genou

image arthroscopique d’un LCA chez un enfant

L’articulation du genou est anatomiquement  stable grâce aux muscles environnants

(stabilité active) et grâce aux ligaments (stabilité passive). Globalement 4 ligaments assurent la stabiilité passive du genou :

  • 2 ligaments collatéraux, en périphérie du genou (LCM : Ligament Collatéral Médial, et LCL : Ligament Collatéral Latéral).
  • 2 ligaments Croisés, à l’intérieur et au milieu du genou : LCA ou Ligament Croisé Antérieur, et LCP ou Ligament Croisé Postérieur.

 

Précisons également l’existence de 2 ménisques, interne et externe, qui sont 2 » croissants » ou « coussins » enchâssés entre le fémur et le tibia. Ils assurent un véritable rôle d’amortisseur et de cale entre fémur et tibia, permettant ainsi de protéger le genou de l’usure (Arthrose). Il est capital de préserver les ménisques. Un ménisque abimé ne peut être réparé (suture méniscale) que si le genou est stable ou stabiliséOr conserver les ménisques est capital pour l’avenir du genou et limiter le risque d’arthrose.

 

Rôles du LCA

Le LCA limite l’avancée et la rotation du tibia sous le fémur. Son absence expose donc le genou aux accidents d’instabilité du genou (sensation douloureuse de dérobement ou de lâchage du genou). Cette instabilité provoquera très souvent des lésions des ménisques et exposera le genou à l’usure précoce (arthrose).

Le LCA est particulièrement exposé aux lésions lors des accidents sportifs que ce soit chez les adultes ou les enfants. Les sports les plus à risque à Nantes et dans le grand ouest en général sont le football, le basket et le handball, l’autre sport très pourvoyeur en montage étant le ski alpin.

 

Une fois rompu, le LCA n’a pas de capacités de cicatrisation spontanée. Ainsi, si une indication opératoire est retenue, a l’heure actuelle il n’y a pas d’autres solutions que de remplacer ce ligament en réalisant ce que l’on appelle une ligamentoplastie : on prélève un ou 2 tendons sur le patient que l’on positionne en lieu et place du ligament natif.

 

 

 

Rupture du ligament croisé antérieur Sports & situations à risque

Les sports les plus à risque sont ceux qui comportent des mouvements de pivots, c’est à dire ceux qui comportent des mouvements de torsion du genou,et surtout les sports pivot-contact à savoir les sports collectifs avec contact.

Les Pays De La Loire sont la région la plus sportive de France, avec de nombreuses activités sportives pivot-contact. Ainsi les traumatismes graves du genou sont fréquents lors de la pratique des sports collectifs suivants : football, basketball, handball et rugby notamment. Certains sports individuels pivots classiques de notre région sont également sources de traumatismes ligamentaires du genou : la gymnastique en premier lieu, avec des réceptions brutales mal contrôlées parfois, ou le judo. Ces lésions sont plus rarement rencontrées lors de la pratique du tennis, du badminton, du volley ball ou de l’ultimate.

Le ski alpin reste également pour notre région une activité sportive très pourvoyeuse de lésions du genou notamment du LCA.

Rupture du ligament croisé antérieur Traitements

Une rupture du LCA ne justifie pas de manière systématique une reconstruction chirurgicale . Même si elle reste très conseillée chez les patients jeunes de moins de 30 ans, les indications opératoires formelles sont :

  • la présence d’une instabilité du genou malgré une bonne rééducation.
  • la présence d’une lésion méniscale
  • la pratique d’un sport à risque (sport pivot ou pivot-contact).

 

Les indications opératoires sont globalement les mêmes chez l’enfant et l’adolescent avant la fin de la croissance que chez l’adulte

Rupture du LCA chez l’enfant

Ainsi, en dehors des sportifs professionnels pour lesquels l’intervention sera proposée de manière rapide et systématique pour permettre une reprise de leur activité professionnelle la plus rapide possible, le traitement initial est fonctionnel et basé sur le repos sportif et la kinésithérapie pour récupérer un membre non douloureux et bien réactif sur le plan musculaire et récupérer ainsi une marche normale.

Si l’IRM montre une lésion méniscale et /ou si le patient présente des épisodes d’instabilité, une chirurgie doit être envisagée sans urgence afin de limiter les risques importants de dégradation méniscale secondaires puis de dégradation arthrosique.

traitement non chirurgical

Il s’adresse surtout à l’adulte qui n’a pas de volonté sportive particulière. Si le patient ne présente pas de lésion méniscale sur l’IRM initiale et s’il n’y a pas de volonté sportive spécifique, un traitement  non chirurgical peut alors être tenté. Il est basé sur une kinésithérapie basé sur le renforcement musculaire et la proprioception. Il permet de compenser une laxité ligamentaire par une stabilité musculaire et un bon contrôle musculaire. Les activités en décharge type vélo et natation (sauf brasse) peuvent rapidement être entrepris si le genou a bien dégonflé et s’il n’y a pas de douleurs. Ces activités pemettront d’entretenir une bonne musculature. La course à pied est reprise en général à 2 mois, tout comme les autres activités en ligne. Les activités pivots restent déconseillées chez l’adulte.

Si l’instabilité initiale post traumatique disparait avec la kinésithérapie, cette prise en charge peut être poursuivie avec une surveillance clinique spécialisée et  IRM méniscale pendant au moins 2 ans.

Si une instabilité (épisodes de dérobement, sensation de lachage) persiste malgré une bonne rééducation, si une instabilité apparait secondairement ou si des lésions méniscales se développent une chirurgie devra être envisagée.

traitement chirurgical Ligamentoplastie du LCA

Le principe de la chirurgie consiste à remplacer le ligament (LCA) par un tendon qui sera fixé au tibia et au fémur dans des tunnels osseux. Ce tendon va se transformer progressivement, un peu comme une greffe, en un ligament qui permettra de stabiliser le genou, c’est le phénomène de « ligamentisation » . Ce phénomène est long à se faire, 12 à 24 mois. Sachant que les msucles de la cuisse mettront également du temps à récupérer, cela explique qu’il faut patienter en moyenne 1 an avant de reprendre sereinement une activité sportive pivot telle que le football, le basket, le handball ou encore le rugby. Le plus souvent ce sont les tendons droit interne et demi tendineux, technique du « DIDT », qui servent à reconstruire le LCA.

La chirurgie est réalisée en ambulatoire sous arthroscopie ce qui permettra également de réparer les ménisques en cas de lésion associée.

     LCA : techniques opératoires

 

 

Chez les patients sportifs, notamment ceux qui pratiquent des sports pivots contacts et les enfants, il est souvent conseillé aujourd’hui d’associer à la reconstruction du LCA un « renfort » sur le côté du genou, une plastie antérolatérale, qui diminue le risque de se reblesser sur ce même genou. 

Rupture du ligament croisé antérieur Résultats de la prise en charge

Résultats de la chirurgie Chez les sportifs

Reprise du sport

La reprise des sports pivot-contact en compétition se fait en moyenne à 1 an, avec un début de reprise des entrainements autour de 9 mois, en fonction des bilans musculaires et proprioceptifs réalisés (Retour à domicile et suivi post-opératoire). Il faut bien comprendre que les sportifs de haut niveau, professionnels, reprennent en compétition plus tôt (vers 6 mois après la chirurgie) non pas parce que le geste opératoire est différent mais parce qu’ils bénéficient de programmes de rééducation intensifs pluriquotidiens et parce qu’ils ont déjà une constitution anatomique adaptée.

En dehors des sportifs professionnels, 75 à 80% des patients sportifs reprennent leur même activité sportive, 60 à 70% au même niveau ou niveau supérieur. Une rupture du LCA reste une blessure grave et il faut accepter le fait aujourd’hui que pour un jeune sportif qui se blesse avant d’intégrer une structure professionnel a peu de chance de devenir sportif professionnel.

Rerupture et rupture du LCA de l’autre genou

Ce risque constitue une réelle angoisse pour certains sportifs à tel point que plus de 20% des patients ne reprennent pas leur sport de peur de se reblesser ou de se blesser sur l’autre genou.

Le risque de rerupture varie de 5 à plus de 25% selon les études. Cela concerne toute la population opérée. Pour autant, si on cible les populations les plus à risques, à savoir les patients qui reprennent un sport pivot contact (sport à risque) ou les enfants, ce risque se situe plus autour de 15 à 20%. Les principaux facteurs de risque de rerupture sont: la reprise d’un sport pivot-contact et surtout un délai de reprise avant 1 an.

Ce risque élevé de reprupture concerne les reconstructions isolées du LCA. Ce risque dans les études diminue autour de 5 à 10% lorsqu’on associe à la reconstruction du LCA un geste complémentaire périphérique qui prend le rôle de « renfort » supplémentaire. (techniques opératoires LCA)

Le risque de rupture du LCA de l’autre genou est réel également. Il est de 10 à 20%, plus près de 20% pour les enfants et adolescent dont la croissance du genou n’est pas terminée. La meilleure prévention reste la rééducation notamment proprioceptive.

 

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