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Les ruptures du LCA sont très fréquentes chez les sportifs. Il s’agit d’une blessure grave du genou dont la prise en charge doit répondre à plusieurs objectifs :
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Sommaire
image arthroscopique d’un LCA chez un enfant
L’articulation du genou est anatomiquement stable grâce aux muscles environnants (Stabilité active) et grâce aux ligaments (stabilité passive). Globalement 4 ligaments assurent la stabilité passive du genou :
Précisons également l’existence de 2 ménisques, interne et externe, qui sont 2 « croissants » ou « coussins » enchâssés entre le fémur et le tibia. Ils assurent un véritable rôle d’amortisseur et de cale entre fémur et tibia, permettant ainsi de protéger le genou de l’usure (Arthrose). Il est capital de préserver les ménisques. Un ménisque abîmé ne peut être réparé (suture méniscale) que si le genou est stable ou stabilisé. Or conserver les ménisques est capital pour l’avenir du genou et limiter le risque d’arthrose.
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Le ligament croisé antérieur limite l’avancée et la rotation interne du tibia sous le fémur. Son absence expose donc le genou aux accidents d’instabilité du genou (sensation douloureuse de dérobement ou de lâchage du genou, sensation du genou qui se déboîte). Cette instabilité provoquera très souvent des lésions des ménisques et exposera le genou à l’usure précoce (arthrose). Le LCA est particulièrement exposé aux lésions lors des accidents sportifs que ce soit chez les adultes ou les enfants. Les sports les plus à risque à Nantes et dans le grand ouest en général sont le football, le basket et le handball, l’autre sport très pourvoyeur en montage étant le ski alpin. Une fois rompu, le LCA n’a pas de capacités de cicatrisation spontanée. Tout au plus, lorsque la rupture est haute (au plafond, sur l’insertion fémorale) il peut se coucher et « s’accrocher » en nourrice sur le ligament croisé postérieur (LCP), sans pour autant restaurer une laxité normale. Ainsi, si une indication opératoire est retenue, à l’heure actuelle, il n’y a pas d’autre solution validée scientifiquement que de remplacer ce ligament en réalisant ce que l’on appelle une ligamentoplastie : on prélève un ou 2 tendons sur le patient que l’on positionne en lieu et place du ligament natif (autogreffe). Dans de rare cas, une suture peut être tentée mais avec un risque d’échec important surtout pour un patient très sportif et /ou de moins de 30 ans. |
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Les sports les plus à risque sont ceux qui comportent des mouvements de pivots, c’est à dire ceux qui comportent des mouvements de torsion du genou et surtout les sports pivot-contact à savoir les sports collectifs avec contact.
Les Pays De La Loire sont la région la plus sportive de France, avec de nombreuses activités sportives pivot-contact. Ainsi les traumatismes graves du genou sont fréquents lors de la pratique des sports collectifs suivants : football, basketball, handball et rugby notamment. Certains sports individuels pivots classiques de notre région sont également sources de traumatismes ligamentaires du genou : la gymnastique en premier lieu, avec des réceptions brutales mal contrôlées parfois, ou le judo. Ces lésions sont plus rarement rencontrées lors de la pratique du tennis, du badminton, du volley ball ou de l’ultimate.
Le ski alpin reste également pour notre région une activité sportive très pourvoyeuse de lésions du genou notamment du LCA.
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et un examen complémentaire capital: l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique).
Il permet souvent d’évoquer fortement le diagnostic, et d’ailleurs souvent le patient s’en doute lorsqu’il pratique un sport ou ce type de lésion est classique (football, handball, basket, rugby…) et vient en cousultation en disant « je pense que je me suis fais les croisés » ce qui correspond anatomiquement à « je me suis rompu le ligament croisé antérieur (LCA) ».
Les éléments évocateurs de l’interrogatoire sont:
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L’examen clinique suffit le plus souvent à confirmer le diagnostic. On recherche une laxité, « un jeu » anormal dans le genou traumatisé par rapport au genou sain. On réalise 2 tests :
D’autres tests de laxité sont réalisés pour rechercher l’atteinte éventuelle d’autres ligaments (notamment ligament interne du genou, ligament antérolatéral). De même d’autres signes « pronostics » sont évalués comme la laxité globale du patient, la recherche d’un recurvatum, l’évaluation du morphotype global de la personne. On recherche également des signes en faveur d’une éventuelle lésion associée d’un ménisque en sachant que l’examen clinique n’est pas très sensible et que seule l’IRM pourra faire un vrai bilan méniscal. |
 test du tiroir antérieur  test du ressaut rotatoire |
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L’IRM est l’examen à demander. Il doit être fait dans les semaines qui suivent l’accident, et de manière systématique à partir du moment ou le genou a gonflé (épanchement, hémarthrose).
L’examen clinique a souvent déjà fait le diagnostic de rupture du LCA.
L’IRM apporte des éléments supplémentaires primordiaux: sur la présence ou non de lésions méniscales et/ou de lésions cartilagineuses notamment. La présence d’une lésion méniscale rendra l’indication opératoire formelle non seulement pour reconstruire le LCA mais aussi pour réparer le ménisque abîmé.
L’IRM montre également le niveau de rupture du LCA: en plein milieu ou au plafond (sur l’insertion fémorale) ou au niveau de son pied d’insertion sur le tibia. |
 LCA normal  Rupture du LCA |
Une rupture du LCA ne justifie pas de manière systématique une reconstruction chirurgicale . Même si elle reste très conseillée chez les patients jeunes de moins de 30 ans, les indications opératoires formelles sont :
Les indications opératoires sont globalement les mêmes lors d’une rupture du ligament croisé chez l’enfant et l’adolescent avant la fin de la croissance que chez l’adulte
En dehors des sportifs professionnels pour lesquels l’intervention sera proposée de manière rapide et systématique pour permettre une reprise de leur activité professionnelle la plus rapide possible, le traitement initial est fonctionnel et basé sur le repos sportif et la rééducation du genou. L’objectif est de récupérer un membre non douloureux et bien réactif sur le plan musculaire afin de retrouver une marche normale.
Si l’IRM montre une lésion méniscale et /ou si le patient présente des épisodes d’instabilité, une chirurgie doit être envisagée sans urgence afin de limiter les risques importants de dégradation méniscale secondaires puis de dégradation arthrosique.
Il s’adresse surtout à l’adulte qui n’a pas de volonté sportive particulière. Si le patient ne présente pas de lésion méniscale sur l’IRM initiale et s’il n’y a pas de volonté sportive spécifique, un traitement non chirurgical peut alors être tenté. Il est basé sur une kinésithérapie basé sur le renforcement musculaire et la proprioception. Il permet de compenser une laxité ligamentaire par une stabilité musculaire et un bon contrôle musculaire. Les activités en décharge type vélo et natation (sauf brasse) peuvent rapidement être entrepris si le genou a bien dégonflé et s’il n’y a pas de douleurs. Ces activités pemettront d’entretenir une bonne musculature. La course à pied est reprise en général à 2 mois, tout comme les autres activités en ligne. Les activités pivots restent déconseillées chez l’adulte.
Si l’instabilité initiale post traumatique disparait avec la kinésithérapie, cette prise en charge peut être poursuivie avec une surveillance clinique spécialisée et IRM méniscale pendant au moins 2 ans.
Si une instabilité (épisodes de dérobement, sensation de lachage) persiste malgré une bonne rééducation, si une instabilité apparait secondairement ou si des lésions méniscales se développent une chirurgie devra être envisagée.
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Le principe de la chirurgie consiste à remplacer le ligament (LCA) par un tendon qui sera fixé au tibia et au fémur dans des tunnels osseux. Ce tendon va se transformer progressivement, un peu comme une greffe, en un ligament qui permettra de stabiliser le genou, c’est le phénomène de « ligamentisation ». Ce phénomène est long à se faire, 12 à 24 mois. Sachant que les muscles de la cuisse mettront également du temps à récupérer, cela explique qu’il faut patienter en moyenne 1 an avant de reprendre sereinement une activité sportive pivot telle que le football, le basket, le handball ou encore le rugby. Le plus souvent ce sont les tendons droit interne et demi tendineux, technique du « DIDT », qui servent à reconstruire le LCA. La chirurgie du ligament croisé antérieur est réalisée en ambulatoire sous arthroscopie ce qui permettra également de réparer les ménisques en cas de lésion associée. |
 reconstruction LCA + renfort latéral |
Chez les patients sportifs, notamment ceux qui pratiquent des sports pivots contacts et les enfants, il est souvent conseillé aujourd’hui d’associer à la reconstruction du LCA un « renfort » sur le côté du genou, une plastie antérolatérale, qui diminue le risque de se blesser de nouveau sur ce même genou.
Le suivi post-opératoire est assuré par une véritable équipe médico-chirurgicale : chirurgien – kiné du sport – médecin du sport.
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Dans certains cas (moins de 10% des cas), une suture du LCA peut se discuter. Les indications sont limitées et encore non formellement validées scientifiquement. Une suture peut être proposée pour une rupture haute du LCA (rupture sur l’insertion fémorale du LCA) chez un patient de plus de 30 ans, c’est-à-dire pour des personnes qui ne sollicitent pas trop leur genou en rotation et/ou contact.
Le diagnostic de rupture du LCA doit être fait rapidement (ce qui implique d’avoir une IRM précoce) afin de proposer ce geste idéalement dans le mois qui suit l’accident. En effet, au-delà de ce délai, le plus souvent le ligament se rétracte ou se délite et n’est plus réinsérable. L’IRM permet de montrer le niveau de rupture du LCA.
L’ avantage est de ne pas avoir à faire de greffe (de ligamentoplastie). La récupération est plus rapide qu’après une ligamentoplastie. Pour autant, le risque d’échec est important, surtout pour les patients de moins de 30 ans ou pour ceux qui souhaitent reprendre une activité sport pivot/contact (foot, hand, basket, rugby, gym..) pour qui le risque de nouvelle blessure est de plus de 30%.
Idéalement, une suture est proposée pour une déchirure au plafond du LCA chez une personne de plus de 30 ans qui s’est blessé par exemple lors des sports d’hiver (ski alpin) et qui habituellement pratique peu de sport ou des activités en ligne type course à pied, vélo, triathlon… |
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La reprise des sports pivot-contact en compétition se fait en moyenne à 1 an, avec un début de reprise des entraînements autour de 9 mois, en fonction des bilans musculaires et proprioceptifs réalisés. Il faut bien comprendre que les sportifs de haut niveau, professionnels, reprennent en compétition plus tôt (vers 6 mois après la chirurgie) non pas parce que le geste opératoire est différent mais parce qu’ils bénéficient de programmes de rééducation intensifs pluriquotidiens et parce qu’ils ont déjà une constitution anatomique adaptée.
En dehors des sportifs professionnels, 75 à 80% des patients sportifs reprennent leur même activité sportive, 60 à 70% au même niveau ou niveau supérieur. Une rupture du LCA reste une blessure grave et il faut accepter le fait aujourd’hui que pour un jeune sportif qui se blesse avant d’intégrer une structure professionnel a peu de chance de devenir sportif professionnel.
Ce risque constitue une réelle angoisse pour certains sportifs à tel point que plus de 20% des patients ne reprennent pas leur sport de peur de se reblesser ou de se blesser sur l’autre genou.
Le risque de rerupture varie de 5 à plus de 25% selon les études. Cela concerne toute la population opérée. Pour autant, si on cible les populations les plus à risques, à savoir les patients qui reprennent un sport pivot contact (sport à risque) ou les enfants, ce risque se situe plus autour de 15 à 20%. Les principaux facteurs de risque de rerupture sont: la reprise d’un sport pivot-contact et surtout un délai de reprise avant 1 an.
Ce risque élevé de reprupture concerne les reconstructions isolées du LCA. Ce risque dans les études diminue autour de 5 à 10% lorsqu’on associe à la reconstruction du LCA un geste complémentaire périphérique qui prend le rôle de « renfort » supplémentaire. (techniques opératoires LCA)
Le risque de rupture du LCA de l’autre genou est réel également. Il est de 10 à 20%, plus près de 20% pour les enfants et adolescent dont la croissance du genou n’est pas terminée. La meilleure prévention reste la rééducation notamment proprioceptive.
